申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_____ _________________
风险提示：_________________
劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之_____日 起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
案由：_________________工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：_________________
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_______________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________________元
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：_________________
年________________月____________________日 ________________分左右，员工_______________在_______________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_______________________年_______________月____________________日 办理了，共住院_______________天。出院诊断为：_________________。______________________年________________月____________________日 _____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。___________________年________________月_____________________日 _____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向_______________劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人(签名)：__________________
年__________月________________日
